Nowe przepisy dotyczące elektronicznej dokumentacji medycznej w Polsce – co się zmieniło?

Od 2021 roku dokumentacja medyczna w Polsce przeszła jedną z największych zmian od dekad. Wprowadzenie obowiązku prowadzenia jej w formie elektronicznej nie było wyłącznie technologicznym krokiem naprzód. Zmieniło sposób myślenia o odpowiedzialności zawodowej, bezpieczeństwie prawnym oraz relacji między pacjentem a personelem medycznym. Elektroniczna dokumentacja medyczna przestała być jedynie zapisem procesu leczenia. Stała się elementem systemu dowodowego, który w razie kontroli, skargi czy postępowania wyjaśniającego może mieć kluczowe znaczenie.

Czym elektroniczna dokumentacja medyczna różni się od tradycyjnej?

Elektroniczna dokumentacja medyczna nie jest prostym odpowiednikiem papierowej historii choroby zapisanej w komputerze. Jej konstrukcja opiera się na zasadzie pełnej identyfikowalności i nieodwracalności wpisów. Każde zdarzenie medyczne zostaje przypisane do konkretnego użytkownika systemu, oznaczone datą, godziną i kontekstem klinicznym. W praktyce oznacza to, że nie istnieje możliwość „dopisywania historii po fakcie” bez pozostawienia śladu.

Systemy EDM rejestrują nie tylko treść wpisu, ale również jego historię. Korekty są możliwe, jednak nie polegają na usunięciu wcześniejszych danych. Poprzednia wersja pozostaje widoczna w systemie, a zmiana jest odnotowana wraz z informacją, kto i kiedy jej dokonał. Taki mechanizm zabezpiecza pacjentów przed manipulacją dokumentacją, a personel medyczny chroni przed zarzutami nieuprawnionej ingerencji w dane.

Jakie dokumenty wchodzą w skład EDM, a jakie tylko ją uzupełniają?

Nie każda informacja zapisana elektronicznie w systemie placówki medycznej stanowi formalnie elektroniczną dokumentację medyczną. Ministerstwo Zdrowia określiło zamknięty katalog dokumentów uznawanych za EDM. Obejmuje on między innymi karty informacyjne z leczenia szpitalnego, opisy badań diagnostycznych, informacje o rozpoznaniu, planie leczenia oraz zastosowanych procedurach.

Istotne jest rozróżnienie pomiędzy dokumentami wytworzonymi przez podmiot leczniczy a materiałami dostarczonymi przez pacjenta. Skany wyników badań wykonanych poza daną placówką, zdjęcia dokumentów czy zaświadczenia przyniesione przez pacjenta mogą być przechowywane w systemie, jednak formalnie nie stają się EDM. Pełnią funkcję pomocniczą i nie podlegają tym samym rygorom dowodowym.

Każdy prawidłowy wpis w EDM musi zawierać jednoznaczną identyfikację podmiotu leczniczego, komórki organizacyjnej, osoby dokonującej wpisu oraz dokładny czas wykonania świadczenia. Równie ważny jest kontekst kliniczny, czyli jasne określenie, dlaczego dana czynność została wykonana i jakie miała znaczenie w procesie leczenia.

Czytaj też: Uniwersytet Medyczny pod lupą śledczych. Zarobki, rekrutacja i podejrzenia o nepotyzm

Nowa definicja dokumentacji medycznej i jej funkcja dowodowa

Rozporządzenie obowiązujące od 2021 roku wprowadziło istotną zmianę definicyjną. Dokumentacja medyczna przestała być wyłącznie zapisem leczenia, a stała się narzędziem raportowania zdarzeń medycznych w systemie państwowym. Każde udzielone, realizowane lub planowane świadczenie zdrowotne musi zostać zgłoszone do Systemu Informacji Medycznej w ściśle określonym terminie.

Dla personelu medycznego oznacza to konieczność dokumentowania zdarzeń na bieżąco. Praktyka polegająca na uzupełnianiu dokumentacji po zakończeniu dyżuru lub następnego dnia została uznana za nieprawidłową. W razie kontroli lub postępowania wyjaśniającego opóźnienie we wprowadzaniu danych może zostać potraktowane jako naruszenie obowiązków zawodowych.

System Informacji Medycznej jako centralny rejestr zdarzeń. Pełni on rolę centralnego repozytorium danych o świadczeniach zdrowotnych. Przetwarza informacje dotyczące udzielonych porad, wykonanych badań, wystawionych recept i skierowań. Dane te są wykorzystywane nie tylko do celów statystycznych, ale również w procesach kontrolnych, refundacyjnych i analitycznych.

Z punktu widzenia medyka oznacza to, że każde działanie pozostawia ślad w systemie państwowym. Brak spójności pomiędzy EDM prowadzoną w placówce a danymi raportowanymi do SIM może rodzić konsekwencje organizacyjne i prawne. Dlatego tak istotna stała się precyzja, terminowość i zgodność wpisów.

Standaryzacja i kodowanie jako fundament cyfrowego systemu. Elektroniczna dokumentacja medyczna opiera się na jednolitych standardach kodowania. Najbardziej znanym jest Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób ICD-10, która pozwala jednoznacznie opisywać rozpoznania. W niektórych zawodach medycznych, takich jak fizjoterapia czy rehabilitacja, stosuje się dodatkowo Międzynarodową Klasyfikację Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia.

Ujednolicenie języka dokumentacji umożliwia porównywanie danych pomiędzy placówkami, regionami i systemami ochrony zdrowia. Z perspektywy pacjenta oznacza to większą ciągłość leczenia, a dla państwa możliwość analizy trendów zdrowotnych i planowania polityki zdrowotnej.

Obowiązki personelu medycznego w erze EDM

Prowadzenie dokumentacji medycznej w formie elektronicznej jest obowiązkiem każdego przedstawiciela zawodu medycznego, niezależnie od formy zatrudnienia. Każdy wpis musi być wykonany osobiście, przy użyciu indywidualnego loginu i hasła. Niedopuszczalne jest logowanie się na konto innej osoby lub przekazywanie danych dostępowych.

Treść dokumentacji powinna być jasna, logiczna i pozbawiona niejednoznacznych skrótów. Szczególną uwagę należy zwracać na dokumentowanie procedur wysokiego ryzyka, takich jak zabiegi operacyjne, decyzje terapeutyczne czy odstępstwa od standardowych schematów leczenia. W takich przypadkach dokumentacja powinna być prowadzona w czasie rzeczywistym.

EDM jako narzędzie ochrony prawnej

Prawidłowo prowadzona elektroniczna dokumentacja medyczna stanowi jeden z najważniejszych elementów ochrony prawnej personelu. W razie skargi pacjenta, postępowania przed Rzecznikiem Praw Pacjenta czy sprawy sądowej, to właśnie dokumentacja jest podstawowym źródłem dowodowym.

Brak wpisu, nieprecyzyjna treść lub opóźnienie w dokumentowaniu mogą działać na niekorzyść medyka, nawet jeśli świadczenie zostało wykonane prawidłowo. Z kolei rzetelna EDM pozwala wykazać, że wszystkie działania były podejmowane zgodnie z aktualną wiedzą medyczną i obowiązującymi procedurami.

Elektroniczna dokumentacja medyczna nie jest już dodatkiem do systemu ochrony zdrowia. Stała się jego integralnym elementem, który wpływa na sposób pracy, odpowiedzialność zawodową i relacje z pacjentami. W świecie, w którym każdy wpis pozostawia trwały ślad, dokładność i rzetelność dokumentowania stają się równie ważne jak samo udzielanie świadczeń.

Źródła:

1. Ministerstwo Zdrowia. (2021). Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Dziennik Ustaw Rzeczypospolitej Polskiej.
2. Centrum e-Zdrowia. (2022). Elektroniczna dokumentacja medyczna – obowiązki podmiotów leczniczych i personelu medycznego. 
3. Narodowy Fundusz Zdrowia. (2023). Raportowanie zdarzeń medycznych do Systemu Informacji Medycznej – wytyczne dla świadczeniodawców. NFZ.

Artykuł ma charakter informacyjny i edukacyjny. Nie zastępuje porady lekarskiej ani konsultacji ze specjalistą. Treść została opracowana na podstawie aktualnej wiedzy medycznej oraz dostępnych wytycznych i publikacji naukowych.