Od 2021 roku dokumentacja medyczna w Polsce przeszła prawdziwą cyfrową rewolucję. Zmiany w przepisach objęły zarówno jej definicję, jak i sposób prowadzenia, wprowadzając obowiązek stosowania formy elektronicznej. Dla medyków oznacza to nie tylko nowoczesne narzędzia pracy, lecz także zupełnie nowe standardy w zakresie bezpieczeństwa prawnego. Elektroniczna dokumentacja medyczna stała się elementem systemu dowodowego, a jej rzetelne prowadzenie może być kluczowe w razie postępowań wyjaśniających.
Elektroniczna dokumentacja medyczna (EDM) to dziś narzędzie, które chroni zarówno pacjenta, jak i medyka. Każdy wpis wykonywany po udzieleniu świadczenia zdrowotnego jest podpisywany elektronicznie i przypisany do konkretnego loginu. Systemy działają w taki sposób, by nie było możliwości usunięcia danych bez śladu – nawet jeśli wpis zostanie skorygowany, w systemie pozostaje jego pierwotna wersja.
Taka konstrukcja eliminuje ryzyko „znikania” informacji i pozwala odtworzyć dokładny przebieg leczenia. To szczególnie istotne w sytuacjach spornych lub podczas analiz zdarzeń medycznych.
Ministerstwo Zdrowia stworzyło zamknięty katalog dokumentów, które są kwalifikowane jako EDM. Należą do nich m.in. karty informacyjne z leczenia szpitalnego, wyniki badań czy opisy rozpoznań. Co ciekawe, nie każdy cyfrowy plik w systemie medycznym jest traktowany jako EDM – skany dokumentów przyniesionych przez pacjenta, choć przechowywane elektronicznie, formalnie do niej nie należą.
Aby wpis był prawidłowy, musi zawierać informacje o podmiocie leczniczym i jego komórce organizacyjnej, dacie i czasie wykonania świadczenia, osobie dokonującej wpisu oraz kontekście danych – np. „pielęgniarka potwierdziła realizację zlecenia 15 minut po decyzji lekarza”.
Rozporządzenie z 2021 roku zmieniło definicję dokumentacji medycznej, nadając jej wyraźnie funkcję dowodową. Teraz dokumentacja to nie tylko zapis przebiegu leczenia, ale również narzędzie raportowania zdarzeń medycznych. Każda porada, zabieg czy realizacja recepty musi zostać zgłoszona do Systemu Informacji Medycznej (SIM) w ciągu 48 godzin.
SIM przetwarza dane dotyczące udzielonych, udzielanych i planowanych świadczeń. Dla personelu medycznego oznacza to konieczność prowadzenia dokumentacji na bieżąco – już w trakcie udzielania świadczeń, a nie po zakończeniu dnia pracy.
W EDM stosuje się jednolite systemy kodowania, m.in. Międzynarodową Klasyfikację Chorób ICD-10. W pracy fizjoterapeutów obowiązuje dodatkowo Międzynarodowa Klasyfikacja Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia (ICF). Takie ujednolicenie pozwala na porównywanie danych między placówkami, a także ułatwia ich analizę w skali krajowej.
Obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej dotyczy wszystkich wykonujących zawody medyczne, niezależnie od formy zatrudnienia. Wpisy należy wykonywać niezwłocznie po udzieleniu świadczenia, używając wyłącznie swojego loginu. Treść dokumentacji powinna być spójna, czytelna i pozbawiona niezrozumiałych skrótów. W przypadku działań krytycznych – takich jak zabiegi operacyjne – dokumentację trzeba prowadzić w czasie rzeczywistym.
Prawidłowo prowadzona EDM jest jednym z najważniejszych elementów ochrony prawnej personelu medycznego. W razie sporów pozwala udowodnić, że wszystkie działania były zgodne z obowiązującymi procedurami i wykonane z należytą starannością. W erze cyfrowej każdy wpis zostawia trwały ślad, a brak rzetelności w dokumentowaniu może być poważnym problemem nie tylko organizacyjnym, ale i prawnym.
Źródłó: medonet.pl
1. Czy pacjent ma dostęp do swojej elektronicznej dokumentacji medycznej?
Tak, pacjent może sprawdzić swoją EDM poprzez Internetowe Konto Pacjenta (IKP), gdzie znajdzie m.in. historię leczenia, wyniki badań i e-recepty.
2. Jak długo przechowuje się elektroniczną dokumentację medyczną?
Co do zasady EDM przechowuje się przez 20 lat od zakończenia leczenia, choć w przypadku niektórych dokumentów, np. kart urodzenia czy zgonu, okres ten jest krótszy lub dłuższy.
3. Czy EDM można prowadzić offline, jeśli nie ma dostępu do internetu?
Tak, wiele systemów pozwala na pracę w trybie offline, ale dane muszą zostać zsynchronizowane z systemem centralnym jak najszybciej po przywróceniu łączności.
4. Czy w EDM można przechowywać nagrania audio lub wideo z przebiegu zabiegu?
Tak, jeśli są one elementem dokumentacji medycznej i mają znaczenie dla procesu leczenia lub dowodowego, mogą być dołączone do EDM zgodnie z wymogami prawnymi dotyczącymi bezpieczeństwa danych.
Prosty formularz! Wybierz godzinę konsultacji i oczekuj na kontakt z lekarzem online
